Rio: Dancing the Dengue Merengue

Aedes aegypti: metrosexual bloodsucker with a diversified portfolio of disease transmissions.

In Rio, the mortality rate for hemmorhagic dengue is some 20%, while WHO considers a 1% mortality rate acceptable. “It is terrifying. I have never seen such a high mortality rate anywhere, except in the Philippines in the 1950s,” said epidemiologist Boulos of USP.

Dengue is the most important arthropod-borne viral disease of public health significance. Compared to nine reporting countries in the 1950s, today the geographic distribution includes more than 100 countries worldwide. Many of these had not reported dengue for 20 or more years and several have no known history of the disease. The World Health Organization (WHO) estimates that more than 2.5 billion people are at risk of dengue infection. Most will have asymptomatic infections. The disease manifestations range from an influenza-like disease known as dengue fever (DF) to a severe, sometimes fatal disease characterised by haemorrhage and shock, known as dengue hemorrhagic fever/dengue shock syndrome (DHF/DSS), which is on the increase. Dengue fever and dengue haemorrhagic fever/dengue shock syndrome are caused by the four viral serotypes transmitted from viraemic to susceptible humans mainly by bites of Aedes aegypti and Aedes albopictus mosquito species. Recovery from infection by one serotype provides lifelong immunity against that serotype but confers only partial and transient protection against subsequent infection by the other three. First recognised in the 1950s, it has become a leading cause of child mortality in several Asian and South American countries. —Emerging Themes in Epidemiology, 2005, 2:1

CartaCapital magazine (Brazil) has this on the (0ther) public health crisis that has dominated the front pages and nightly newscasts lately here in Brazil: the current dengue outbreak in Rio de Janeiro.

Rio mayor Cesar “The Naked (Chairman)” Maia and his administration suffered some public derision after being quoted as denying, initially, that the incidence of the disease was as serious as health experts were claiming. See also

Viral Political Marketing Notes: “The Naked Mayor Blogs While Rio Burns With Fever”

The governor of the state of Rio, Mr. Cabral, took the opposite tack (this in an election year, after all), issuing an apology for the inadequate preparation and response by state public health authorities.

Ao contrário do que aconteceu com o surto de febre amarela no ano passado, quando o noticiário exagerou os riscos a que a população estava exposta, a epidemia de dengue que atinge o Rio de Janeiro é mais perigosa do que as anteriores. Pela extensão verificada até o momento – desde o início do ano, 41,9 mil pessoas foram infectadas no estado –, mas principalmente devido à alta taxa de mortalidade nos casos registrados. Mais de cem mortes por suspeita de dengue foram notificadas até agora, das quais 54 foram confirmadas pelas autoridades de saúde. A capital fluminense concentra a maior parcela dos casos – contabiliza 31 mortes e mais de 28,2 mil casos, acima do registrado ao longo do ano passado. Para agravar a situação, desta vez a dengue mata em um ritmo cinco vezes maior do que o verificado na última epidemia. Em 2002, o estado registrou 91 mortes para mais de 255 mil infectados. Em algumas localidades, o índice chegou a ser 20 vezes superior ao limite tolerado pela Organização Mundial da Saúde (OMS). A epidemia atual também marca o retorno de uma variedade de vírus ausente na região desde os anos 90.

Unlike the upsurge in yellow fever last year, when the news media exaggerated the risk to the population, the dengue epimedic in Rio is more dangerous than previous ones. More dangerous because of the extent of the outbreak verified to date — 41,900 persons infected since the beginning of the year — but mainly due to the high mortality rate among the cases recorded. More than 100 deaths suspected of being related to dengue have been reported to date, of which 54 have been confirmed by public health authorities.

On the great yellow fever freak-out of 2008, see also

• The Fever Dream of the Yellow Press: What the Factoid Is Wrong With These People?
• “Brazilian Yellow Jack is Back”: Cyclical or Apocalyptic?
• Moral Panic Notes: Further on the Great Yellow Jack Attack of 2008
• Brazilian Yellow Jack Attack: The Naked Mayor Quacks
• Brazilian FAQ: “Yellow Jack Has Not Come Back”

For what is worth, personally, here in Sao Paulo, dengue is a much bigger worry for us personally, and for friends with children (and cachaça-compromised livers).

Once you fight through all the gibbering bullshit in the news media, the fact is that dengue is solidly urbanized now, while yellow fever (for which there is a vaccine) is only of major concern if you are planning on going tromping through the thick jungles.

Hydration centers set up by state government to succor sufferers …

Resultado da displicência no combate ao mosquito transmissor, o Aedes aegypti, tanto do poder público como da população, este já é o maior surto dos últimos seis anos.

The result of slack efforts to combat the mosquito that transmits the disease, both by the public administration and the population, this is the biggest outbreak in the last six years.

Na cidade do Rio de Janeiro, o índice de mortalidade em relação aos casos de dengue hemorrágica chega a 20%, enquanto a OMS considera aceitável apenas 1%. “É aterrador. Em nenhum lugar vi uma taxa de letalidade tão alta, exceto nas Filipinas da década de 1950”, comenta o infectologista Marcos Boulos, diretor da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP).

In Rio, the mortality rate for hemmorhagic dengue is some 20%, while WHO considers a 1% mortality rate acceptable. “It is terrifying. I have never seen such a high mortality rate anywhere, except in the Philippines in the 1950s,” said epidemiologist Boulos of USP.

As filas nos hospitais públicos cariocas, com espera de até seis horas, contribuem para o cenário de caos. Com diagnóstico tardio e tratamento postergado, a doença evolui com maior velocidade, atingindo especialmente crianças e adolescentes – 57% das internações são de pacientes com menos de 14 anos. Não por acaso, das 54 mortes confirmadas, 34 são atribuídas a complicações da dengue clássica, que pode ser facilmente curada se diagnosticada a tempo, e não à febre hemorrágica.

The lines at Rio hospitals, with waiting times up to six hours, are contributing to the chaos. Diagnosed and treated late, the disease spreads more rapidly, focusing on children and teens — 57% of patients hospitalized are younger than 14. Not by accident, of the 54 confirmed deaths, 34 are attributed to classic dengue, which can easily be treated if diagnosed in time, and not from the hemorrhagic form of the disease.

“Os hospitais cariocas já estão sobrecarregados em condições normais, sem a sobrecarga da epidemia. Diante da carência de unidades básicas de saúde, a maioria dos infectados, mesmo nos casos mais brandos, vai parar na emergência dos grandes hospitais”, diz Sérgio Côrtes, secretário estadual de Saúde. “Instalamos cinco tendas de hidratação para tirar os pacientes das filas e prestar os primeiros cuidados com mais agilidade, acompanhando as complicações e encaminhando para internação os casos mais graves.”

“Rio hospitals are already overburdened under normal conditions, without the additional pressure of an epidemic. Given the shortcomings of facilities for basic medical care, most of those infected, even those with mild cases, wind up in emergency rooms at the major hospitals,” said Côrtes, state health secretary. “We are installing five hydration tents to get patients out of the lies and render first aid more efficiently, watching for complications and hospitalizing the more serious cases,” he said.

As autoridades das três esferas de poder anunciaram uma série de ações emergenciais para minimizar o estrago. O Ministério da Saúde montou um gabinete de crise, no Rio, para traçar estratégias conjuntas com os municípios e o governo do estado. O ministro José Gomes Temporão anunciou a contratação de 660 agentes de saúde e a reserva de 119 leitos em hospitais federais no Rio exclusivamente para os atendimentos relativos à dengue. O ministro da Defesa, Nelson Jobim, confirmou o envio de 300 a 400 homens das Forças Armadas para ampliar as frentes de prevenção e combate à doença.

Federal, state and municipal authorities announced a series of emergency measures to minimize the confusion. The federal health ministry set up a crisis cabinet in Rio to draw up joint strategies with the state and city. Minister Temporão announced the hiring of 660 reserve public health agents and the setting aside of 119 beds in federal hospitals in Rio for dengue patients. Defense minister Jobim said 300 to 400 members of the armed forces would be sent to reinforce prevention and treatment efforts.

O governador Sérgio Cabral (PMDB) montou as tendas de hidratação na capital, para desafogar os hospitais, e mobilizou 1,2 mil bombeiros para realizar o trabalho de prevenção nos domicílios do estado e aplicar inseticidas em áreas infestadas. Enquanto isso, o secretário municipal de Saúde, Jacob Kligerman, nega a existência de uma epidemia na cidade. “Temos apenas áreas epidêmicas como Jacarepaguá e Irajá”, afirma e promete distribuir cartazes nas escolas da cidade, dando instruções de como combater o vetor.

Governor Cabral set up hydration tents in the city to relieve pressure on the hospitals and mobilized 1,200 personnel from the state fire brigade to work on prevention efforts in private homes and spray insecticide in infested areas.

They say old tires with standing rainwater — são as águas de março fechando o verão — make the ideal skeeter farm.

Striking image from the boob tube: Fireman retrieve an old tire that got hung up in a tree somehow. It is full of squiggling larvae. Ew.

In the meantime, city health secretary Kligerman denies the existence of an epidemic in the city. “We only have certain areas with epidemic, like Jacarapaguá and Irajá,” he said, promising to distribute posters to city schools with instructions on how to combat the disease vector.

Promising to distribute posters.

I show this to my wife. She laughs. Has all the features of a standard (promised) empty show of pretended efficiency, with the implicit message, “When it comes to public health risks, you are on your own. And best of luck to you, too.”

Mas a união de esforços mostra fragilidade quando as autoridades buscam explicações sobre as causas da epidemia no Rio, que verificou um aumento superior a 200% nos dois primeiros meses de 2008, quando os números são comparados ao mesmo período do ano passado. Observe-se que, no mesmo intervalo de tempo, a incidência nacional reduziu-se em 40%. Temporão e Cabral acusam a prefeitura carioca de não ter feito o trabalho de prevenção antes do período das chuvas e criticam a desarticulação da rede de atendimento básico de saúde. Em resposta, o prefeito Cesar Maia (DEM) atacou a precariedade dos hospitais federais e acusou a União de omitir as mortes por dengue em outros estados, além de atribuir a responsabilidade pelo avanço da dengue ao governo federal. “Cabe ao Ministério da Saúde a coordenação do combate às epidemias, mesmo que preventivamente. Portanto, esse tal gabinete de crise chega atrasado”, disse o prefeito.

But the joint effort appears fragile when officials try to explain the causes of the outbreak, which registered an increase of more than 200% in the first months of 2008 over the same period in the previous year. During the same period, the national average dropped 40%.

Temporão and Cabral accuse the city government of not having done the prevention work before the rainy season, and criticize its dismantling of the city’s healthcare network. In response, Mayor Maia attacked the precarious conditions of the federal hospitals and accused the federal government of underreporting dengue deaths in other states. He also attributes the advance of dengue in Rio to the federal government. “It is up to the federal health ministry to coordinate efforts against epidemics, even the preventive ones. So this crisis cabinet is [too little, too late,]” the mayor said.

This sort of reminds me of when the governor of São Paulo said that the PCC-PM wars of 2006 — the Bolivian marching powder syndicate went to war with the military police of São Paulo, possibly over contractual nonperformance relating to the “fix” — were a Communist plot to harm his political fortunes.

Seriously. The guy said that. That the PCC was in league with the FARC and the PT in an international conspiracy to prevent him from bringing “decency” back to Brazil. (His Opus Dei spiritual adviser heads the Masters [sic] em Jornalismo program here, and is regular op-ed contributor to the Estado de S. Paulo.)

São Paulo, despite having quite a few underdeveloped areas susceptible to dengue, seems to be doing okay.

Para os especialistas, as razões que explicam o triunfo do mosquito são velhos conhecidos dos gestores públicos: a carência de agentes visitando os domicílios para orientar os moradores sobre as medidas de prevenção e o cochilo da população em relação às obrigações que muitos conhecem, mas não praticam.

Experts say the reasons for the triumph of the mosquito have long been known by public officials: The lack of agents making home visits to instruct residents on preventive measures, and the grumbling of the population about obligations that many recognize but none put into practice.

O segundo aspecto pôde ser comprovado em meados do ano passado, quando uma pesquisa encomendada pelo Ministério da Saúde constatou que 90% da população do Rio sabia como evitar a proliferação do mosquito, mas 55% dos habitantes não tomavam providências por acreditar que os vizinhos não estivessem engajados. “A dengue é uma doença de caráter educacional. Todos precisam tomar consciência de que é indispensável fazer a sua parte, e as escolas e os agentes de saúde têm papel fundamental no trabalho de orientação”, comenta Maulori Cabral, professor e pesquisador do Instituto de Microbiologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro.

This second factor was visible in the middle of last year, when a survey commissioned by the Health Ministry found that 90% of the Rio population knew how to combat the proliferation of the mosquito, but 55% had not taken the proper measures, believing that their neighbors were not doing it, either. “Dengue is a disease with an educational aspect. Everyone needs to be aware that they must do their part, and the schools and public health agents have a fundamental role in the instructional work,” said Prof. Cabral of the UFRJ.

Para o virologista Hermann Schatzmayr, da Fundação Oswaldo Cruz, ligada ao Ministério da Saúde, o maior deslize das autoridades é não investir mais recursos nas visitas domiciliares. “As mensagens divulgadas na televisão são muito curtas. Não dá para esperar que uma propaganda de 30 segundos vá fixar a mensagem de que é preciso fechar a caixa-d’água, limpar as calhas, eliminar qualquer vestígio de água parada”, explica. “Muitas pessoas ainda não entendem que uma simples tampinha de refrigerante pode ser o ambiente de reprodução do vetor. Então, o agente deve ir lá e mostrar onde estão os ovos, as larvas. Explicar que aqueles bichinhos se transformam em mosquitos e podem disseminar a doença.”

Virologist Schatzmayr of the Oswaldo Cruz Foundation, which is part of the federal health ministry, the biggest slip-up by authorities was not investing more in home visits. “The messages shown on TV are very brief. You cannot expect that 30-second spot is going to drive home the message that you have to seal off your cistern, clean out the drains, get rid of any trace of standing water,” he explains.

There does seem to exist an inordinate and unjustified faith in the power of government by press release here in Brazil, at times, I have to say.

“Many people do not understand that a simple bottlecap can serve as an incubator for the vector. So the agent has to go out and show them the eggs, the larva. Explain that the critters turn into mosquitos and might spread the disease.”

I believe that we got that visit, by the way.

Para garantir uma cobertura satisfatória, o Ministério da Saúde recomenda a existência de um agente de prevenção para cada 800 domicílios. No Rio, seriam necessários mais de 3,7 mil profissionais para visitar todos os 3 milhões de imóveis do município. Hoje, a prefeitura dispõe de 2,2 mil agentes. A Secretaria Municipal de Saúde promete contratar mais 500 profissionais nas próximas semanas. Por ora, em caráter emergencial, a cidade dispõe dos 1,2 mil bombeiros cedidos pelo governo do estado.

To make sure coverage is adequate, the health ministry recommends one agent for every 800 households. In Rio, some 3,700 agents would be need to cover the 3 million buildings in the city. Currently, the city has 2,200. The city health secretary promises to hire another 500 in the next few weeks.

The rainy season is going to end in the next few weeks.

In the meantime, the city has 1,200 fireman seconded to it by the state government.

Ainda que todos os municípios do Rio alcancem a meta mínima proposta pelo Ministério da Saúde, não será o suficiente para eliminar completamente o Aedes aegypti, a exemplo do que aconteceu na década de 50, quando era o principal vetor da febre amarela. A conquista foi o resultado das políticas sanitaristas adotadas pelo médico Oswaldo Cruz desde o início do século XX e aprofundadas pela Organização Pan-Americana da Saúde. Diante do crescimento acelerado e desorganizado dos centros urbanos, a repetição da façanha é considerada praticamente impossível. Na época de Oswaldo Cruz, a população carioca era de 700 mil habitantes. Quase 5 mil agentes sanitaristas participaram das ações para erradicar o vetor. Mantida a proporção, hoje, seriam necessários 43 mil agentes apenas na capital fluminense. A prefeitura dispõe de menos de 5% desse total.

Even if all the municipalities of Rio met the minimum set by the health ministry, it would not be enough to completely wipe out the mosquito, as happened in the 1950s, when it was the principal vector of [urban] yellow fever. That victory resulted from policies adopted by Oswaldo Cruz starting early in the century and broadened by the Panamerican Health Organization. Given the accelerated and disorganized growth of urban centers, the repeating this feat is considered practically impossible. In Cruz’s time, Rio had 700,000 residents, and some 5,000 agents worked to eradicate the vector. If the same proportion were maintained today, 43,000 agents would be needed in the city of Rio alone. The city has less than 5% of that manpower.

Se é improvável a erradicação do mosquito, é possível ao menos controlar a sua proliferação, evitando novos surtos. “O problema é que as prefeituras alegam ser muito dispendiosa a contratação de mais equipes”, comenta Schatzmayr, pouco antes de citar o exemplo trilhado por Cingapura, com pouco mais de 4,6 milhões de habitantes. “Eles investiram maciçamente na prevenção e conseguiram eliminar os vetores por um curto período de tempo, há cerca de dez anos. Como o mosquito não respeita fronteiras, eles voltaram a aparecer. Mas os surtos estão controlados”. Em Cingapura, há, porém, a adoção de medidas mais policialescas na vistoria das residências, inclusive com a aplicação de multas equivalentes a 250 reais para os moradores que permitem por descaso a proliferação de ovos e larvas de mosquito no quintal.

But if eliminating the mosquito is unlikely, it is at least possible to control its spread, avoiding new outbreaks. “The problem is that municipal governments allege that it is too expensive to hire more teams,” says Schatzmayr, then cited the example of Singapore, with a little more than 4.6 million inhabitants. “They invested massively in prevention and managed to eliminate the vectors completely for a short period, nearly ten years ago. As the mosquito respects no borders, it came back. But the outbreaks are under conntrol.” Singapore, however, has taken more of a law-enforcement approach to inspecting residences, including the use of fines up to R$250 levied against residents who fail to take steps to eliminate eggs and larvae from their property.”

Mas não é necessário ir tão longe para encontrar soluções satisfatórias. Gestores públicos e especialistas também destacam a eficácia de projetos nacionais, como o Programa Saúde da Família, para combater a dengue. Isto porque a visita de médicos e agentes comunitários ajudaria não apenas na orientação da população, como também no rápido diagnóstico e tratamento dos que já foram infectados. O principal exemplo é de Campo Grande, capital de Mato Grosso do Sul. Em janeiro de 2007, a cidade encontrava-se em plena epidemia, com mais de 20 mil casos notificados. Em 2008, até fevereiro, foram identificados menos de 400 casos. A redução é atribuída à atuação dos agentes de saúde, que alcançaram 93% da população de 765 mil habitantes.

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No Rio, o programa abrange apenas 8% da população. O Ministério da Saúde arca com pelo menos 35% dos custos de cada equipe, mas a prefeitura carioca não demonstrou interesse de ampliar a cobertura da rede, devido aos elevados custos, cerca de 30 mil reais por equipe. “É um equívoco”, diz Fabiano Pimenta, secretário-adjunto nacional deVigilância em Saúde. “Niterói, que é praticamente colada ao Rio, abraçou o programa e registrou apenas 19 casos de dengue neste ano, sem nenhum óbito”, compara. O governador Sérgio Cabral concorda com a avaliação. “Em cidades onde o programa se desenrola com constância, não temos problemas”, declara.

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Temporão acredita que a epidemia deve arrefecer a partir de abril. Os especialistas não arriscam palpites nem desmentem o ministro, já que as chuvas devem diminuir na cidade a partir do próximo mês, reduzindo a quantidade de criadouros. A ampliação e a continuidade das ações de combate à dengue ainda devem enfrentar, porém, um novo obstáculo pela frente: a redução de verbas públicas para os programas de vigilância.

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O governo de Sérgio Cabral reduziu em 48% a previsão de gastos para o controle da dengue. Passou de 39,5 milhões de reais, em 2007, para 20,3 milhões de reais em 2008. Em nota, a Secretaria de Saúde atribuiu ao fim da CPMF (Contribuição Provisória sobre a Movimentação Financeira) a necessidade de redução de gastos da Saúde como um todo. Garantiu, no entanto, que, em caso de necessidade, “poderão ser alocados recursos de outras áreas para o combate à doença”.

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A prefeitura carioca não informou o orçamento para combater a dengue em 2008. De acordo com o jornal Folha de S.Paulo, entre 2003 e 2006, o governo reduziu os gastos de 48,2 milhões para 39,5 milhões de reais (em valores corrigidos). Procurado por CartaCapital, o secretário Kligerman não atendeu a reportagem. A assessoria de imprensa alegou problemas na agenda para atender às demandas de todos os jornalistas.

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Um levantamento do site Contas Abertas mostra que o Ministério da Saúde também cortou verbas de um programa específico de prevenção da dengue nos últimos três anos. Em 2005, foram aplicados 24,4 milhões de reais, enquanto no ano passado foram gastos 7,1 milhões de reais. Pimenta justifica que a maior parte das ações contra a doença é desenvolvida pelos municípios com recursos do Teto Financeiro de Vigilância em Saúde. Segundo o secretário, cerca 70% do dinheiro do Teto vai para a dengue. Em 2007, foram repassados para as prefeituras e estado do Rio 54 milhões de reais. Apenas a capital recebeu 22,4 milhões de reais.

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Independentemente das vicissitudes políticas, o desabafo do infectologista Marcos Boulos deixa qualquer cidadão de orelha em pé: “Se não conseguimos controlar uma doença que precisa de um vetor para ser transmitida, imagine o que aconteceria se voltássemos a ter surtos de viroses transmitidas pelo ar e pelo contato, como a meningite?”, questiona.

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